משרד הבריאות: עלייה במספר התלונות נגד קופות החולים

משרד הבריאות פרסם היום (חמישי) את דו"ח נציבות קבילות הציבור לשנת 2025. בהודעת המשרד הממשלתי נמסר כי במהלך השנה הסתיים הטיפול בכ-15,000 פניות ציבור, מתוכן 5,291 קבילות שנדרשו לבירור מול קופות החולים - עלייה של כ-20% לעומר 2024.

ב-64.3% מהקבילות שבירורן הסתיים, הפנייה לנציבות הניבה תועלת ישירה למבוטח: 20.4% נמצאו מוצדקות, לעומת 29% בשנת 2024. ב-25.2% הבעיה נפתרה במהלך הבירור, וב-18.7% ניתן מידע או הכוונה. בתחום התרופות רק 14% מהקבילות נמצאו מוצדקות - השיעור הנמוך ביותר בשנים האחרונות.

על פי הדו"ח, סל שירותי הבריאות ממשיך להיות הנושא המרכזי ומהווה כ-60% מהקבילות. השיעור הגבוה ביותר של קבילות ביחס למספר המבוטחים נרשם בקופת חולים מאוחדת - 6.03 ל-10,000 מבוטחים, בעוד קופת חולים לאומית הציגה את השיעור הנמוך ביותר. מכבי היא קופת החולים שבה נרשם השיעור הגבוה ביותר של קבילות מוצדקות ביחס למספר המבוטחים, ואילו לאומית נמצאת בתחתית הרשימה.

לפי נתוני הדו"ח, על כל 10,000 מבוטחים נמצאו מוצדקות 1.47 קבילות נגד מכבי, לעומת 1.10 בכללית, 0.86 במאוחדת ו-0.38 בלאומית. מדובר במדד המשקלל את גודל אוכלוסיית המבוטחים של כל קופה, ומאפשר השוואה שאינה מבוססת רק על מספר הקבילות המוחלט.

כללית הובילה עם 538 קבילות מוצדקות, שהיוו 50.1% מכלל הקבילות המוצדקות נגד קופות החולים. נגד מכבי נמצאו מוצדקות 390 קבילות, שהיוו 36.3% מהסך הכולל; נגד מאוחדת נמצאו מוצדקות 118 קבילות, שהיוו 11% ונגד לאומית נמצאו מוצדקות 28 קבילות בלבד, שהיוו 2.6%. בסך הכול נמצאו מוצדקות 1,074 קבילות נגד ארבע קופות החולים.

בחלוקה לפי סוג השירות הכלול בסל, הטיפולים הרפואיים היו הקטגוריה הגדולה ביותר, עם 926 קבילות, שהיוו 29.3% מהקבילות בנושא. אחריהם ניצבו בדיקות, עם 779 קבילות (24.7%); תרופות, עם 597 קבילות (18.9%); אשפוזים, עם 328 קבילות (10.4%); ואביזרים רפואיים, עם 217 קבילות (6.9%).

בתחום הטיפולים הרפואיים נרשמו 430 קבילות נגד כללית, 264 נגד מכבי, 176 נגד מאוחדת ו-56 נגד לאומית. בתחום הבדיקות הובילה כללית במספר הקבילות עם 353, ואחריה מכבי עם 284, מאוחדת עם 113 ולאומית עם 29. נתונים אלה משקפים את מספר הקבילות המוחלט בכל קופה, ללא התאמה לגודל אוכלוסיית המבוטחים.

גם בתחום התרופות נרשמו הבדלים בין הקופות: נגד כללית הוגשו 303 קבילות, נגד מאוחדת 129, נגד מכבי 122 ונגד לאומית 43. נתונים אלה מתייחסים לקבילות שסווגו בדוח תחת סל שירותי הבריאות, ולא בהכרח לכל הפניות שבהן התבקש טיפול תרופתי.