בית החולים מעייני הישועה נתנו טיפול ניסיוני בניגוד לחוק - וחולה סרטן נפטר

משרד הבריאות פרסם היום (ראשון) את ממצאי ועדת הבדיקה שחקרה מתן טיפול ניסיוני לחולה סרטן בבית החולים מעייני הישועה בבני ברק. הוועדה קבעה כי הטיפול בוצע שלא כדין, תוך ליקויים משמעותיים, ללא אישור משרד הבריאות, ובהפרה של הוראות החוק ונהלי המשרד. עוד נקבע כי מדובר בכשלים שנעשו במודע על ידי הגורמים המעורבים.

המקרה נוגע לאיש בן 84 שאובחן עם סרטן לבלב מתקדם עם גרורות. בפברואר 2019 קיבל האיש בבית החולים מעייני הישועה טיפול בתכשיר ניסיוני בשם גמורה, במסגרת שהוגדרה כ"טיפול חמלה". במהלך הטיפול פיתח המטופל תסמינים נוירולוגיים פתאומיים. הטיפול הופסק לבקשת המשפחה, והמטופל נפטר מספר שבועות לאחר מכן.

הוועדה בחנה את כלל ההיבטים הרגולטוריים של המקרה: התנהלות ועדת הלסינקי של בית החולים, הליכי האישור, אופן הכנת התכשיר, השימוש בו, וכן עמידת הגורמים המעורבים בנהלי משרד הבריאות. הוועדה הוקמה על ידי נציבות קבילות הציבור למקצועות רפואיים, בעקבות תלונה שהוגשה בנושא.

הוועדה קבעה כי הטיפול לא עמד בתנאים של אף אחד מהמסלולים החוקיים הקיימים: לא כניסוי רפואי, לא כטיפול דחוף, ולא כטיפול חמלה. במילים אחרות, לא היה כל מסלול חוקי שיכול היה לכסות את מה שנעשה בבית החולים.

בנוסף על כך, נמצא כי התכשיר גמורה לא אושר כלל לשימוש בבני אדם. אישור היבוא לישראל ניתן לאחר שהוצהר כי הוא מיועד לשימוש מעבדתי בלבד, וכך גם מצוין במפורש בדפי המידע של היצרן. הסבת התכשיר לטיפול בבני אדם נעשתה אפוא שלא כדין, והכנתו בוצעה על ידי גורמים שלא היו בעלי ההכשרה המתאימה לכך.

לוועדה שאישרה את הטיפול בבית החולים נמסר מידע מטעה. מעבר לכך, האישור שניתן במעייני הישועה הסתמך על אישור שניתן בעבר למטופל אחר, בבית החולים איכילוב, ולא על בחינה עצמאית ומלאה של המקרה הנדון. הוועדה ציינה כי ליקויים אלו בתהליכי האישור, הבקרה והפיקוח הם משמעותיים.

אחת הקביעות המרכזיות בדו״ח היא שמדובר בכשלים שנעשו במודע על ידי המעורבים, ולא בליקוי מערכתי בלבד. הוועדה לא הסתפקה בהצבעה על פערים ניהוליים, אלא קבעה שהיו פעולות מודעות שהובילו למתן טיפול שלא עמד בדרישות החוק.

עם זאת, הוועדה נמנעה מלקבוע שהטיפול הניסיוני הוא שגרם למותו של המטופל. בדו״ח נכתב כי אין אפשרות לשלול קשר בין הכשלים לבין ההחמרה במצבו, אך גם לא ניתן לקבוע זאת בוודאות גבוהה. הוועדה ציינה שקיימת סבירות שהמטופל נפטר כתוצאה מהתקדמות מחלת הסרטן שממנה סבל, ללא קשר ישיר לטיפול שקיבל.

משרד הבריאות הודיע כי ימשיך לבחון את התנהלות בית החולים ואת הגורמים המעורבים. לאחר קבלת התייחסות כל הגורמים לממצאי הדו״ח, ישקול המשרד נקיטת צעדים העומדים לרשותו.